Tabletten en injecties bij psoriasis

Bij de meeste mensen met psoriasis helpen een vettende crème en een zalf op de plekken genoeg. Lukt het daarmee niet, of heb je er veel last van, dan kan de dermatoloog een medicijn voorstellen dat door het hele lichaam werkt. Dat is een tablet, een injectie of soms een infuus.

Hieronder lees je welke medicijnen er zijn, hoe je samen kiest en wat je kunt verwachten. Over elk medicijn is er een aparte folder.

Wanneer tabletten of injecties?

Deze medicijnen zijn bedoeld voor matige tot ernstige psoriasis. Soms is lichttherapie een andere mogelijkheid. Je dermatoloog kijkt onder meer naar:

• hoeveel van je huid psoriasis heeft;
• hoeveel last je ervan hebt in je dagelijks leven;
• lastige plekken, zoals je gezicht, je hoofdhuid, je geslachtsdelen of je nagels;
• jeuk waardoor je krabt, en plekken die met smeren niet weggaan.

De medicijnen remmen de ontsteking zolang je ze gebruikt. Ze genezen psoriasis niet. Vaak is het een behandeling voor lange tijd. De vettende crème blijft de basis, ook tijdens de behandeling.

Drie groepen medicijnen

Klassieke middelen

Methotrexaat, ciclosporine, acitretine en dimethylfumaraat worden al lang gebruikt bij psoriasis. Meestal begint de dermatoloog met een van deze middelen. Ze vragen regelmatig bloedonderzoek.

• Methotrexaat neem je 1 keer per week, als tablet of injectie, met foliumzuur erbij. Het helpt vaak ook bij ontstoken gewrichten.
• Ciclosporine werkt snel. Je gebruikt het meestal kort, hooguit 2 jaar. De arts controleert je bloeddruk en je nieren.
• Acitretine is verwant aan vitamine A. Tot 3 jaar na het stoppen mag je niet zwanger worden en geen bloed geven. Vrouwen die zwanger kunnen worden, krijgen het daarom in principe niet.
• Dimethylfumaraat bouw je langzaam op. In de eerste weken geeft het zeer vaak diarree en opvliegers.

Nieuwere tabletten

Apremilast neem je 2 keer per dag, deucravacitinib 1 keer per dag. Ze remmen elk één schakel van de ontsteking in de cellen. Ze komen in aanmerking als klassieke middelen niet genoeg helpen, niet geschikt zijn of bijwerkingen geven, en je liever tabletten hebt. Deucravacitinib werkte in onderzoek beter dan apremilast en heeft de voorkeur.

Biologics

Biologics zijn eiwitten die gericht één of twee signaalstoffen van de ontsteking remmen. Je spuit ze zelf onder de huid met een pen of spuit. Hoe vaak verschilt per middel, van 1 of 2 keer per week tot 1 keer per 12 weken. Infliximab krijg je meestal als infuus in het ziekenhuis. Er zijn vier groepen:

• TNF-alfaremmers: adalimumab, etanercept, certolizumab pegol en infliximab.
• IL-17-remmers: secukinumab, ixekizumab, brodalumab en bimekizumab. Ze geven vaker een gistinfectie, vooral in de mond.
• IL-23-remmers: guselkumab, risankizumab en tildrakizumab.
• IL-12/23-remmer: ustekinumab.

Van een aantal biologics bestaat een biosimilar. Dat is een middel dat sterk lijkt op het oorspronkelijke middel. Daarvoor gelden dezelfde adviezen.

Hoe kies je samen?

Je dermatoloog bespreekt met jou welke middelen geschikt zijn. Daarbij tellen onder meer mee hoe goed, hoe veilig en hoe snel een middel werkt, je leeftijd, je gezondheid, een kinderwens en of je liever tabletten of een injectie hebt. Zijn twee middelen even geschikt, dan kan de prijs de doorslag geven.

Meestal begin je met een klassiek middel. Helpt dat niet genoeg, geeft het bijwerkingen of is het niet geschikt, dan volgt een nieuwere tablet of een biologic. Soms begint de dermatoloog direct met een biologic, bijvoorbeeld bij zeer ernstige psoriasis. Bespreek vooraf welke doelen je hebt en wanneer jullie kijken of die gehaald zijn.

Heb je ook ontstoken gewrichten (artritis psoriatica), dan kiezen je dermatoloog en reumatoloog samen. Methotrexaat helpt vaak voor huid en gewrichten. Is dat niet genoeg, dan volgt meestal een biologic. Meer lees je op de pagina Psoriasis en gewrichten: artritis psoriatica.

Sommige middelen passen minder goed bij een andere ziekte, zoals een ontsteking van de darm, MS, ernstig hartfalen of een depressie, ook als die vroeger was. Vertel je dermatoloog daarom welke ziekten je hebt of hebt gehad, ook kanker.

Kinderwens en zwangerschap

Bespreek een kinderwens op tijd, ook als die nog ver weg is. Met methotrexaat stop je minstens 3 maanden voordat je zwanger wilt worden. Met acitretine mag je tijdens het gebruik en tot 3 jaar daarna niet zwanger worden. Dimethylfumaraat, apremilast en deucravacitinib gebruik je niet tijdens de zwangerschap. Is vlak voor of tijdens een zwangerschap een medicijn nodig, dan zijn ciclosporine en certolizumab pegol de eerste keus. Certolizumab pegol kan de hele zwangerschap door. Bij adalimumab en infliximab bespreek je stoppen bij 20 weken zwangerschap, bij etanercept bij 30 tot 32 weken. Bij de andere biologics stop je in de zwangerschap meestal; dat beslis je samen met je arts. Borstvoeding kan bij TNF-alfaremmers en meestal bij ciclosporine, en bij andere biologics na overleg. Bij de andere middelen geef je geen borstvoeding.

Ook mannen bespreken een kinderwens. Met methotrexaat, ciclosporine, dimethylfumaraat of een TNF-alfaremmer kun je doorgaan. Over de meeste andere middelen bij mannen is weinig bekend.

Kreeg je na 20 weken zwangerschap nog een biologic, dan krijgt je baby in het eerste levensjaar geen levende vaccins, zoals het rotavirusvaccin. Na certolizumab pegol mag dat wel, en ook als etanercept bij 30 tot 32 weken is gestopt. Kreeg je de laatste injectie met ustekinumab of een IL-23-remmer tussen 16 en 20 weken, dan overlegt je arts met de kinderarts. Gebruikte je in de zwangerschap een van deze medicijnen, dan krijgt je baby meestal een extra prik bij 2 maanden. Vertel de verloskundige en het consultatiebureau welk medicijn je gebruikte. Meer lees je op de pagina Kinderwens, zwangerschap en borstvoeding bij psoriasis.

Voor de start

Voordat je begint, vraagt je arts naar je gezondheid, je medicijnen, infecties, kanker, je stemming, alcohol en een kinderwens. Je arts kijkt je huid na op huidkanker. Bij de meeste middelen krijg je bloedonderzoek. Bij methotrexaat, ciclosporine, deucravacitinib en biologics is dat ook een test op hepatitis B en C, en zo nodig op hiv. Bij TNF-alfaremmers, ustekinumab en deucravacitinib krijg je onderzoek naar tuberculose (tbc), bij IL-17- en IL-23-remmers alleen als je een grotere kans op tbc hebt, en bij kinderen altijd. Een slapende tbc wordt eerst behandeld. Kun je zwanger worden, dan krijg je een zwangerschapstest.

De meeste van deze medicijnen remmen de afweer. Laat daarom voor de start je vaccinaties nakijken. Vaccins zonder levend virus of bacterie krijg je liefst 2 weken voor de start, een levend vaccin minstens 4 weken voor de start. De jaarlijkse griepprik en een prik tegen pneumokokken worden aangeraden. Bij methotrexaat, ciclosporine, dimethylfumaraat en biologics krijg je de griepprik gratis via je huisarts en wordt de pneumokokkenprik vergoed; je eigen risico kan gelden. Bij de andere middelen vertelt je arts of dat voor jou geldt. Het vaccin tegen gordelroos zonder levend virus is het overwegen waard. Gebruik je een biologic en ben je 18 jaar of ouder, dan wordt het vergoed; je eigen risico kan gelden. Bij de andere middelen wordt het meestal niet vergoed.

Levende vaccins, zoals tegen gele koorts en de BMR-prik, krijg je bij de meeste middelen niet tijdens de behandeling. Bij acitretine mogen ze wel. Is een levend vaccin toch nodig, dan stop je eerst een tijd met je medicijn. Hoe lang je stopt, verschilt per middel:

• apremilast: 2 tot 4 weken;
• etanercept: 1 maand;
• methotrexaat en ciclosporine: 1 tot 3 maanden;
• adalimumab, certolizumab pegol en infliximab: 3 maanden;
• dimethylfumaraat, secukinumab, ixekizumab, brodalumab en guselkumab: minstens 3 maanden;
• ustekinumab: minstens 15 weken;
• bimekizumab: 4 maanden;
• tildrakizumab: 17 weken;
• risankizumab: 21 weken;
• deucravacitinib: dat is niet vastgesteld, je arts overlegt hoe lang.

Je start pas minstens 4 weken na het vaccin weer. Je huisgenoten mogen gewoon alle vaccinaties krijgen, ook levende. Plan je een verre reis, ga dan minstens 2 tot 3 maanden voor vertrek naar een reizigersvaccinatiebureau, zoals de GGD. Overleg altijd met je arts.

Tijdens de behandeling

• Je komt regelmatig op controle. Je bespreekt hoe het gaat met je huid, je gewrichten en je stemming, en of je bijwerkingen hebt. Hoe vaak je bloed laat prikken, hangt af van het middel. Bij methotrexaat, ciclosporine en acitretine prik je na 4, 8 en 12 weken bloed en daarna elke 6 maanden. Bij dimethylfumaraat is dat het eerste jaar elke 3 maanden en daarna elke 6 maanden, bij deucravacitinib elke 6 maanden. Bij biologics en apremilast zijn vaste bloedcontroles niet nodig. Bij een biologic zie je je arts meestal na 4 en 16 weken, het eerste jaar elke 3 maanden en daarna elke 6 maanden. Heb je een grotere kans op problemen, dan zie je je arts vaker. Gaat het lange tijd goed, dan kan een deel van de controles op afstand, bijvoorbeeld telefonisch of met beeldbellen. Je komt minstens 1 keer per jaar langs.
• Bij ciclosporine en methotrexaat beoordeelt je dermatoloog het effect binnen 12 weken, bij de meeste biologics na 16 weken. Bij acitretine, dimethylfumaraat, apremilast en deucravacitinib kan dat tot 24 weken duren. Werkt het niet genoeg, dan kan de dosis omhoog, kan er een middel bij of stap je over op een ander middel.
• Met de meeste middelen krijg je makkelijker een infectie.
• Stop niet zelf zonder overleg, want na het stoppen kan de psoriasis terugkomen. Wanneer je wel direct stopt, lees je hieronder bij Wanneer neem je contact op?
• Vertel elke arts, tandarts en apotheker welk medicijn je gebruikt. Overleg een operatie op tijd met je dermatoloog; soms stop je vooraf een tijd.

Kinderen

Ook kinderen kunnen tabletten of injecties krijgen, bij een dermatoloog die samenwerkt met een kinderarts. Methotrexaat is meestal de eerste keus. Een aantal biologics mag al vanaf 4 of 6 jaar. Ciclosporine krijgen kinderen alleen bij uitzondering en kort. Kinderen krijgen bloedonderzoek bij de start en daarna meestal elke 3 tot 6 maanden, ook bij een biologic, en voor een biologic altijd onderzoek naar tbc. Meer lees je op de pagina Psoriasis bij kinderen en jongeren.