De behandeling van huidkanker

Adviezen na de huidkanker behandeling

Na de ingreep krijg je adviezen over de verzorging van het geopereerde gebied. Doorgaans zal de dermatoloog je adviseren om het gebied goed droog te houden. Hoe droger de wond blijft, hoe sneller en fraaier deze geneest. Houd er in de eerste dagen na de operatie rekening mee dat het litteken nog "zwak" is. De hechtingen lopen kans om te scheuren.

Het is van belang om spanning op de wondranden zoveel mogelijk te vermijden. Vooral operatiewonden op de rug, schouders en onderbenen kunnen bij beweging flink onder spanning komen te staan. Bepaalde dagelijkse bezigheden of bewegingen dienen te worden vermeden of voorzichtig te worden uitgevoerd. Wanneer de hechtingen zich bijvoorbeeld op de rug bevinden, moet je voorzichtig te zijn bij het voorover bukken , tillen van zware voorwerpen of het aan- en uittrekken van kleren. Je kan best niet sporten.

Omdat de behandelde huid nog dun is kan het gemakkelijk verbranden in de zon. Bovendien kan zonblootstelling ook pigmentverstoringen ter plaatse geven; het litteken kan te donker worden. Daarom is het aan te raden om op zonnige dagen een zonwerende crème op de behandelde huid aan te brengen. Doe dit echter pas nadat de behandelde huid al weer dicht is.

Wondjes aan het onderbeen genezen over het algemeen erg langzaam. Om de de huidkanker behandeling te bevorderen krijg je na de behandeling een verband, vanaf jouw tenen tot in de knieholte. Dit verband dien je te dragen zolang de wond bestaat of zolang de hechtingen nog in de wond zitten. Vanwege dit verband is het raadzaam een wat ruimere schoen aan te trekken.

Voorzorgsmaatregelen

Als je bloedverdunnende middelen gebruikt zoals Sintromitis, Acenocoumarol, Ascal, Aspirine of Carbasalaatcalcium moet je dit vooraf aan de arts  melden. Bij voorkeur bij het maken van de afspraak. Sommige patiënten hebben bij operaties antibiotica nodig in verband met een bepaalde hartafwijking. Als je een hartafwijking hebt moet je dit aan de arts te melden voordat je de afspraak voor behandeling hebt gemaakt. Geef aan of je een allergie hebt (jodium, rode pleister e.d.).

Hechtingen verwijderen

Afhankelijk van de plaats en grootte van de ingreep kan je de hechtingen na 7 tot 14 dagen verwijderen. Na de ingreep maak je een afspraak om de hechtingen door een arts te laten verwijderen.

Bijwerkingen

Een excisie gaat bijna altijd gepaard met littekenvorming. De ene persoon krijgt een mooier litteken mooier dan de andere. Bij sommige patiënten is er na een paar maanden bijna niets meer te zien van het litteken. De verschillen in genezingswijze hebben vooral te maken met jouw huidtype.

Bij eventuele napijn mag je een pijnstiller nemen (bij voorkeur Paracetamol). Neem echter geen aspirine in verband met de kans op nabloedingen. Een mogelijke complicatie is een bloeduitstorting, vooral bij een huidbiopsie in het gezicht. Hierbijbij treedt ook meestal een zwelling op. Een andere complicatie is een infectie. Deze uit zich uit door pijn, zwelling, roodheid en pus uit de wond.

2. Huidkanker behandeling: licht

Fotodynamische therapie (PDT) is een soort lichttherapie. Dit is één van de nieuwste vormen van huidkanker behandeling binnen de dermatologie. Specialisten passen het toe in bepaalde gevallen. Denk hierbij aan vormen van huidkanker of voorstadia zoals actinische keratose, Morbus Bowen en oppervlakkige basaalcelcarcinomen. PDT is minstens zo effectief als andere methoden, maar het heeft een beter cosmetisch resultaat.

Het is geschikt voor de huidkanker behandeling zoals huidtumoren op moeilijk te opereren gebieden van het lichaam (bijvoorbeeld de onbehaarde scalp). PDT is niet-invasief en poliklinisch uitvoerbaar. De behandeling is tevens geschikt voor oudere mensen, met lage therapietrouw. Ook patiënten met pacemakers of bloedingneiging komen hiervoor in aanmerking. Er is geen toxiciteit of wisselwerking met andere medicijnen. Het kan bij herhaling toegepast worden zonder toenemende gezondheidsrisico's voor de huid of het lichaam.

Werking van deze huidkanker behandeling

PDT bestaat uit de combinatie van de lokale applicatie van een lichtgevoelige stof (zogenaamd "fotosensitiser") en blootstelling aan zichtbaar licht. Een fotosensitiser is verwerkt in een gel, liposomen spray of een crème. De meest gebruikte fotosensitisers in Nederland zijn 5-aminolevulinezuur (ALA) en methyl-aminolevulinezuur (methyl-ALA, merknaam Metvix ®). De crème of gel die de huid gevoeliger voor licht maakt (de zogenaamde fotosensitiser) wordt aangebracht op de huid. Met name de kankercellen nemen de lichtgevoelige stof op. Dit neemt ongeveer drie tot vier uur in beslag.

Dan gaat men de huid enkele minuten belichten, meestal met rood licht. Door de belichting ontstaat een chemisch proces in de kankercellen waardoor deze uiteindelijk afsterven. Na de eerste belichting volgt nog een belichting van de huid. Hierdoor zal een wonde in de huid ontstaan die na een tot zes weken is geheeld. De belichting kan soms pijnlijk zijn. Maar men kan eventueel de huid plaatselijk verdoven.
Direct aansluitend aan de behandeling treedt roodheid en zwelling op. Soms ontstaat er korstvorming of een schaaf-/brandwondje. Genezing treedt op na 2 tot 6 weken.

De verwachte effectiviteit

Dit is afhankelijk van de soort huidtumor die men gaat behandelen:

• Actinische keratose. Hierbij ligt de genezingskans om en nabij de 90%; Herhaling van de behandeling kan leiden tot een hoger succes percentage.
• Ziekte van Bowen. De genezingskans varieert tussen de 78 en 100%. Meerdere behandelsessies zijn soms nodig.
• Basaalcelcarcinoom (oppervlakkige type). Ook hier varieert de genezingskans tussen 79% en 100%. Meerdere behandelsessies zijn soms nodig. De kans op terugkeer na gemiddeld 40 maanden is ongeveer 10%.

Verdere studies zijn echter nodig om de lange termijn resultaten van PDT met huidige behandelmethoden te kunnen vergelijken. Over het algemeen verdragen de patiënten PDT goed.

De volgende lokale bijwerkingen zijn mogelijk:

Pijn is de meest voorkomende bijwerking. Met name tijdens de belichting klagen patiënten over branderige pijn. De pijn is hevig na enkele minuten maar zakt dan gedurende de belichting weer af. Het gebruik van een lokale verdoving is echter niet nodig. Patiënten die behandeld worden voor actinische keratosen ervaren meestal meer pijn dan patiënten met de ziekte van Bowen of een basaalcelcarcinoom.

Huidtype, leeftijd en sterkte van de dosis hebben geen invloed. Mannen lijken meer pijn te hebben dan vrouwen. Zodra de belichting gestopt was wordt de pijn milder of verdwijnt de pijn helemaal. Soms blijft de pijn, zelfs na de huidkanker behandeling nog even aanhouden. Je kan dan eventueel een pijnstiller (paracetamol) innemen.

Andere bijwerkingen zijn:

• Tijdelijke pigmentverschuivingen, zowel lichte als donkere vlekken kunnen na de behandeling worden gezien. Deze verdwijnen meestal binnen 6 maanden.
• Haarverlies bij behandeling van grotere gebieden met hoge dosis ziet men haarverlies. Deze kunnen echter wel blijvend zijn.
• Littekenvorming, in de regel treedt er geen littekenvorming op!

Voorzorgsmaatregelen bij deze huidkanker behandeling

Gedurende de tijd dat de gel of crème moet inwerken dien je de het plekje dat behandeld is niet bloot te stellen aan koude of aan (fel) zonlicht. Dit plekje kan je ook tijdens de tijd dat de crème moet inwerken afdekken met een lichtwerende folie (huishoudfolie).Tijdens de belichtingen worden jouw ogen beschermd door een speciale bril. Jouw  ogen kunnen ook worden afgedekt.

Bedekken van het behandelde gebied ter bescherming van de huid en beschutting tegen zonlicht.

Je kan hiervoor een zonwerende crème gebruiken (factor 12 of hoger). Blootstellen aan zonlicht kan aanleiding geven tot pigmentverschuivingen, waardoor lichte en donkere plekken kunnen ontstaan. Bij aanhoudende napijn van de het behandelde plekje kan je zo nodig een pijnstiller gebruiken (bijv. paracetamol) of een koelelement. Wanneer er een oppervlakkige schaaf- of brandwond ontstaat kunt u deze dagelijks afdekken met een speciaal wondverband (bijv. Allevyn ®) die je van jouw arts op recept hebt gekregen.

Bron: De Haas E. Een nieuw licht op de dermatologie. Fotodynamische therapie in de praktijk. P-Graphic bv, Hilversum, 2003.

3. Locale immunotherapie

Wat is locale immunotherapie? Het is een huikanker behandeling met een crème die een afweerreactie tegen kankercellen stimuleert.

Actinische keratose en oppervlakkige basaalcelcarcinomen kunnen worden behandeld met een crème die jouw eigen afweersysteem (immuunsysteem) stimuleert om de kankercellen op te ruimen. De crème veroorzaakt roodheid van de huid en soms gaat de huid kapot. Dit geneest in twee tot 6 weken.

3.1 Gebruik

Jouw dermatoloog zal precies aanwijzen welke plekken in aanmerking komen voor deze huidkanker behandeling. De crème dient dun maar ruim te worden aangebracht met een marge van 2 cm rond de plek(ken).

Was eerst de handen. Open een nieuw zakje en knijp wat crème op de vingertop. Het aanbrengen van een dun laagje crème is voldoende. Teveel crème aanbrengen kan een versterkte reactie teweegbrengen. 'Meer' is dus niet altijd 'beter'. Wanneer je teveel crème hebt aangebracht, kan je dit wegwassen met water en milde zeep of afvegen met een tissue. Was opnieuw de handen na het aanbrengen van de crème.

Deze behandeling kan je zelf thuis toepassen. De behandeling duurt 4 weken. Een groot voordeel van deze behandelmethode is dat er een relatief groot huidoppervlak behandeld kan worden. Om ernstige huidreacties te voorkomen, is het belangrijk dat je het gebied waarop imiquimod crème is aangebracht na circa acht uur wast.

3.2 Dosering voor actinische keratosen

Je moet imiquimod crème drie keer per week, eenmaal daags, op de plek(ken) te smeren. Het gebruikelijke schema is maandag, woensdag en vrijdag. Dit schema moet gedurende 4 weken aangehouden worden. Voor een goed behandelingsresultaat is het zéér belangrijk dat je jezelf houdt aan de voorgeschreven dosering (3x per week) en dat je niet voortijdig stopt met de behandeling. Breng de crème aan voor het slapen gaan en laat de behandelde huid gedurende ongeveer 8 uur met rust.
Na vier weken stopt de behandeling. Jouw arts beoordeelt dan het resultaatdaarna beoordeeld door uw arts. Indien nodig volgt er een tweede behandelkuur van 4 weken.

3.3 Dosering voor basaalcelcarcinomen

Je moet imiquimod crème vijf keer per week op de plek te smeren. Het gebruikelijke schema is maandag, dinsdag, woensdag, donderdag en vrijdag. Dit schema moet gedurende 6 weken aangehouden worden. Voor een goed behandelingsresultaat is het zéér belangrijk dat je jezelf houdt aan de voorgeschreven dosering (5x per week) en dat je niet voortijdig stopt met de behandeling .Breng de crème aan voor het slapen gaan en laat de behandelde huid ongeveer 8 uur met rust.

3.4 Bijwerkingen van deze huidkanker behandeling

De behandeling met imiquimod crème duurt 4 tot 6 weken. Tijdens de behandeling kan er roodheid van het behandelde gebied kan ontstaan. Deze roodheid is een gevolg van de werking van het middel. Je zult zien dat deze roodheid vanzelf verdwijnt nadat de behandeling is gestopt. Continueer daarom de behandeling net zolang als jouw arts voorschrijft. Littekenvorming wordt zelden gezien waardoor het cosmetische resultaat goed is. De behandelde huid kan wat gaan jeuken.

Andere voorkomende effecten zijn onder meer: een prikkend gevoel, kleine zwellingen van de huid, pijn, branderigheid, irritatie, bloeding, roodheid of uitslag. Deze bijwerkingen zijn een teken dat de behandeling met de crème aanslaat, en zijn dus normaal. Stop dus niet met de behandeling.

Bij een ernstige irritatiereactie kan jouw arts een antibiotische crème voorschrijven die voorkómt dat er een secundaire infectie optreedt, waardoor de huid sneller kan genezen. Het komt zelden voor dat patiënten stoppen met het gebruik van imiquimod crème vanwege bijwerkingen

Adviezen na de huidkanker behandeling

• Als je een keer een dosis vergeet, kan je deze dosis alsnog aanbrengen. Hierna kan je jezelf weer aan uw normale schema houden. Neem geen dubbele dosis om een overgeslagen dosis in te halen.
• Je kan dit middel beter niet gebruiken als je zwanger bent of borstvoeding geeft. Meld het aan jouw arts dat je zwanger bent of borstvoeding geeft.
• Bedek de behandelde plaatsen niet met een pleister of ander verband.
• Probeer zonlicht op de met imiquimod crème behandelde huid te vermijden.
• Tijdens de behandeling met imiquimod crème moet het gebruik van zonnebank worden vermeden.

Bron: De informatiefolder"De behandeling van actinische keratosen met imiquimod (Aldara TM) crème 5%" en "Aldara crème geneest BCC van binnenuit".

4. Locale chemotherapie

Wat is locale chemotherapie? Het is de behandeling van huidkanker met een celdodende of celremmende creme.

Efudix® is een sterk uitwendig te gebruiken geneesmiddel dat wordt voornamelijk wordt toegepast bij de behandeling van actinische keratose. Andere mogelijke indicaties zijn cheilitis actinica, oppervlakkige basaalcelcarcinoom, porokeratose en de ziekte van Bowen. De crème bevat celdelingremmende en celdodende stoffen. Je brengt deze crème drie weken lang, twee maal per dag op de huid aan. Als gevolg van de huidkanker behandeling verslechtert de huid eerst. Je kan dan Fucidine® zalf drie maal daags bijgebruiken. Na een of twee weken treedt er verbetering op.

4.1 Werking

5-fluorouracil, het actieve bestanddeel van Efudix®, heeft invloed op het vermogen van een cel om zich te vermenigvuldigen. Omdat actinische keratose en kankercellen sneller groeien dan normale cellen en een hogere stofwisseling hebben, nemen deze Efudix® sneller op. Hierdoor kan Efudix® deze afwijkende cellen vernietigen. Normaal gezond weefsel blijft dan gespaard.

4.2 Behandeling

Breng de Efudix® crème aan met behulp van een niet-metalen voorwerp (bijv. houten spatel of wattentip). Wanneer je Efudix® met de vingers aanbrengt moeten de handen daarna goed gewassen worden. Contact met de ogen of slijmvliezen moet worden vermeden. Eventueel kan je ook een plastic handschoen gebruiken.

Breng de crème twee maal daags op de aangedane plaatsen aan,´s morgens en ´s avonds, tenzij jouw arts anders voorschrijft. De crème moet dun op de plekken worden aangebracht. Wees extra voorzichtig wanneer je Efudix® aanbrengt rond de ogen, de neus of de mond.

Werking

Gedurende de eerste 2 tot 4 weken van de behandeling zal jouw huid er waarschijnlijk duidelijk slechter uitzien en ook slechter aanvoelen dan vóór de behandeling. Dit is een teken dat Efudix® werkt. De roodheid, de korstvorming en de afschilfering van de huid worden veroorzaakt door het afsterven van de abnormale cellen. Dat is volkomen normaal gedurende de behandeling met Efudix®. Stop hierom niet met de behandeling. De meeste patiënten vinden dat het eindresultaat het tijdelijke ongemak meer dan waard is. Wanneer één van deze verschijnselen ernstige vormen aanneemt, neem dan contact op met jouw dermatoloog.

Het is mogelijk dat je nog niet aangedane plekken op jouw huid rood en vurig ziet worden. Dat is omdat Efudix® ook subklinische beschadigingen (dat zijn beschadigingen die nog niet met het blote oog te zien zijn) kan behandelen. Daarna treedt er binnen 1 tot 2 weken verbetering op.

4.3 Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen zijn plaatselijk. Deze kunnen zijn: jeuk, een branderig gevoel, pijnlijkheid, gevoeligheid, schilfervorming en zwelling van de huid.

4.4 Adviezen na de huidkanker behandeling

• Gebruik niet tegelijkertijd andere huidproducten zoals crèmes, lotions, cosmetica of geneesmiddelen, tenzij door de behandelde arts geadviseerd.
• Meestal wordt door jouw dermatoloog ook een desinfecterende crème voorgeschreven. Deze kan je tijdens de genezingsfase, 3 keer per dag voor maximaal 14 dagen aanbrengen (Fucidin® zalf).
• Vermijd zonlicht of ander UV licht (zoals in bruiningscentra).
• Tenzij dit door de dermatoloog is voorgeschreven, moeten de behandelde delen niet bedekt worden met verbanden, gaasjes of pleisters.
• Efudix® moet niet gebruikt worden door vrouwen die zwanger zijn.

Bron: De folder "Behandeling met Efudix ®" ICN Pharmaceuticals Holland B.V.

5. Bevriezen met vloeibare stikstof

Bevriezing of cryotherapie is een behandelijng van huidkanker.  Deze past men toe bij kleine en meerdere oppervlakkige huidtumoren en bij actinische keratose. Door bevriezing met vloeibare stikstof worden de actinische keratose gedood. Er ontstaat een vriesblaar en vervolgens een nattende wond. Na enkele weken is de wond weer geheeld. Er blijft een klein litteken over.

Bij diep en langdurig vriezen wordt de huid meestal eerst plaatselijk verdoofd.

Bevriezing met vloeibare stikstof (medische naam "cryotherapie") is één van de oudste behandelmethoden in de dermatologie. Tengevolge van deze behandelmethode vindt weefselbeschadiging plaats. Het afwijkend huiddeel sterft af en wordt vervangen door nieuwe gezonde huid. De vloeibare stiksof heeft een temperatuur van min 196 graden Celsius en wordt op een afstand van ongeveer 1 cm op de huidafwijking gespoten met behulp van een soort spuitbus. De huidafwijking wordt meteen wit. Meestal wordt deze procedure 1 of 2 keer uitgevoerd.

Bijwerkingen

• Pijn, bevriezing aan handpalmen, voetzolen en rond de nagels kan pijnlijk zijn. Met name in de buurt van de nagels kan het erg pijnlijk zijn en kan het soms leiden tot blijvende beschadiging van de nagels. De behandeling met bevriezing aan het voorhoofd en aan de slapen kan hoofdpijnklachten geven.
• Blaarvorming en zwelling, in de meeste gevallen ontstaat er een blaar of zelfs een bloedblaar die vanzelf indrogen en afvallen.
• Pigmentverschuivingen, zowel donkere als lichte verkleuringen van de huid zijn beschreven als ongewenste restverschijnselen.
• Een mogelijke zeldzame complicatie is een bloeduitstorting, vooral bij een ingreep in het gezicht, waarbij ook meestal een zwelling optreedt.
• Een andere zeldzame complicatie is een infectie, die zich uit door pijn, zwelling, roodheid en pus uit het behandeld gebied.

Adviezen na de huidkanker behandeling

• Blaren mogen als ze groot en hinderlijk zijn aan de basis met een gedesïnfecteerde naald worden doorgeprikt. Het blaardak laat je zitten als een wondbedekker. Je kan tevens een pleister op de wond plakken.
• Bij eventuele napijn mag je een pijnstiller nemen.

6. Wegbranden

Wegbranden is een huidkanker behandeling waarbij huidkankercellen kunnen worden "weggebrand". Omdat coagulatie meestal electrich gebeurt, spreekt men ook van electrocoagulaite.

6.1 Procedure

Nadat je plaats heeft genomen op de behandeltafel, wordt het te behandelen gebied schoongemaakt met chloorhexidine (een desinfecterend middel). Dan volgt er een plaatselijke verdoving door middel van een injectie. Het inspuiten van de vloeistof voelt wat branderig aan. Na de verdoving voel je geen pijn meer. Je voelt wel dat de dermatoloog bezig is. Na de ingreep krijg je een pleister die je regelmatig moet vervangen. Je kan het beste zonder pleister douchen. De wond mag gewoon met water en zeep gereinigd worden.

Vaak is de afwijking in één behandeling verwijderd. Soms komt het voor dat er meer dan één behandeling nodig is, of dat de afwijkingen in meerdere sessies moet worden uitgevoerd. De behandeling gaat bijna altijd gepaard met littekenvorming, bij de ene persoon wordt het litteken mooier dan bij de andere. Dit heeft vooral te maken met het huidtype.

6.2 Adviezen voor deze huidkanker behandelijng

• Bij eventuele napijn mag je een pijnstiller nemen (bij voorkeur Paracetamol), echter geen aspirine in verband met de kans op nabloedingen.
• Een mogelijke complicatie is een bloeduitstorting, vooral bij een ingreep in het gezicht, waarbij ook meestal een zwelling optreedt.
• Een andere complicatie is een infectie, die zich uit door pijn, zwelling, roodheid en pus uit de wond.

Voorzorgsmaatregelen

• Als je bloedverdunnende middelen gebruikt zoals Sintromitis, Acenocoumarol, Ascal, Aspirine of Carbasalaatcalcium dien je dit vooraf aan de arts te melden. Bij voorkeur bij het maken van de afspraak.
• Sommige patiënten hebben bij operaties antibiotica nodig in verband met een bepaalde hartafwijking. Als je een hartafwijking hebt dien je dit aan de arts te melden voor de afspraak voor de behandeling.
• Geef aan of je een allergie hebt (jodium, rode pleister e.d.).

7. Bestraling

Bestraling (radiotherapie) is een plaatselijke huidkanker behandeling met als doel de kankercellen te vernietigen, terwijl de gezonde cellen zoveel mogelijk gespaard blijven. Kankercellen verdragen straling slechter dan gezonde cellen en herstellen zich hier minder goed van. Gezonde cellen herstellen over het algemeen wel, maar worden ook beschadigd. hierdoor kunnen bijwerkingen optreden zoals vermoeidheid en plaatselijke reacties in de huid.

De meeste klachten verdwijnen enkele weken na afloop van deze huidkanker behandeling. Een radiotherapeut bespreekt de meest voorkomende bijwerkingen en gerichte adviezen.  Zo krijg je zo min mogelijk last van de bijwerkingen.

Meer informatie over bestraling vind je in de brochure Radiotherapie van KWF.

8. Mohs micrografische chirurgie

Een speciale operatie is de Mohs micrografische chirurgie. Bij deze behandelmethode is het risico dat de huidkanker weer terugkomt erg klein. De dermatoloog haalt de huidkanker op een zo huidbesparend mogelijke manier weg. Met deze huidkanker behandeling wordt de huidkanker volledig verwijderd. Er wordt zoveel mogelijk huid bespaard zonder onnodig weefsel op te offeren. Deze methode wordt gebruikt op plaatsen waar er weinig ruimte is om de tumor weg te snijden. Mohs micrografische chirurgie vindt in enkele gespecialiseerde klinieken in Nederland plaats.

www.mohsa.nl en www.mohsklinieken.nl

De operatie bestaat uit meerdere onderdelen en gebeurt onder plaatselijke verdoving. Het te opereren gebied wordt gedesinfecteerd en afgedekt met steriele doeken. De dermatoloog tekent de plek van de huidkanker (met een kleine veiligheidsmarge) af, waarna het operatiegebied verdoofd wordt. Als de huidkanker weggesneden is, brandt de dermatoloog kleine bloedvaatjes dicht en verbindt de verpleegkundige de wond. Dit gedeelte van de operatie duurt 30 tot 45 minuten.

Het weggenomen weefsel gaat naar het laboratorium voor onderzoek, daar wordt onderzocht of en waar er nog huidkanker is achtergebleven. Deze procedure kan ruim 2 uur duren. Als er nog huidkankercellen te zien, dan snijdt de dermatoloog nog een stukje huid weg. De huid wordt dan meteen weer onderzocht. Deze procedure wordt herhaald totdat alle huidkanker weg is. Dan sluit de dermatoloog de wond.

Bijwerkingen van deze huidkanker behandeling

• Bloeding: Zoals bij iedere operatie bestaat de kans op een bloeding na de operatie.
• Infectie: Ook bestaat er een risico op een infectie en koorts. Dit uit zich in extra veel pijn en een kloppend gevoel rond de wond.