1. Wat is het?
Melanoom betekent letterlijk: zwart gezwel. Deze vorm van kanker ontstaat uit de pigmentcellen (melanocyten). Pigmentcellen komen vooral voor in de huid. Wanneer pigmentcellen in groepjes bij elkaar liggen, vormen zij een moedervlek. Er is sprake van een melanoom als een groep pigmentcellen verandert in kankercellen. De kwaadaardige cellen groeien na verloop van tijd uit in het omgevende weefsel. Doordat de melanoomcellen zich kunnen verplaatsen, kunnen uitzaaiingen ontstaan naar lymfeklieren en andere organen.
Het melanoom komt overal ter wereld steeds vaker voor. Met name bij mensen met een blanke huid. Van alle nieuwe gevallen van huidkanker is 4% een melanoom. In Nederland ontdekt men per jaar bijna 6200 nieuwe melanomen. Melanomen kunnen op elke leeftijd ontstaan Er is een piek tussen de 30 en 60 jaar. Voor de puberteit ontstaat er hoogst zelden een melanoom. Het melanoom komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Dankzij vroege opsporing is de overlevingskans van mensen met een melanoom sterk verbeterd. Jaarlijks overlijden er ongeveer 750 mensen aan een melanoom.
2. Hoe ontstaat het melanoom?
Een melanoom ontstaat doordat pigmentcellen op de huid of in de slijmvliezen veranderen in kankercellen. Er zijn een aantal risicofactoren bekend voor het verkrijgen van een melanoom.
Kwaadaardige pigmentcellen kunnen in principe overal in de huid ontstaan. We nemen aan dat overmatige blootstelling aan zonlicht een risicofactor is (net als bij andere vormen van huidkanker). Over de wijze waarop dat precies gebeurt, verschillen de deskundigen van mening. We nemen aan dat zonverbranding een belangrijke risicofactor is. Dit laatste vooral als het vóór de leeftijd van 20 jaar plaatsvindt. Ook het huidtype speelt een rol. Mensen die snel verbranden in de zon hebben een hoger risico om een melanoom te ontwikkelen. UV straling zit niet alleen in zonlicht maar ook in bruiningsapparaten.
Factoren die een rol spelen:
Huidtype
Mensen met een lichte huidskleur, met sproeten of blond/rood haar. Zij worden moeilijk bruin worden en verbranden snel. Deze groep heeft meer aanleg om een melanoom te krijgen.
Erfelijke aanleg
Het risico neemt toe naarmate er meer familieleden een melanoom hebben. In ongeveer 10% van de gevallen zijn er aanwijzingen voor een erfelijke aanleg. In 5% van de gevallen blijkt ook een ander familielid de huidkanker te hebben.
Gewone of onrustige moedervlekken of aangeboren moedervlekken
Soms ontstaat een melanoom in bestaande moedervlek. Moedervlekken kunnen variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Ze zijn meestal licht- of donkerbruin. Bijna iedereen heeft moedervlekken. De meeste ontstaan tijdens de puberteit en adolescentie. Het merendeel van de moedervlekken geeft geen risico op een melanoom. . Mensen met meerdere zogenaamde "onrustige" ("klinisch atypische") moedervlekken hebben een verhoogde kans op het krijgen van een melanoom. Het risico is verhoogd als deze onrustige moedervlekken in de familie voorkomen of andere familieleden een melanoom hebben gehad.
Aantal moedervlekken
Een kleine risicofactor voor het ontstaan van een melanoom is het hebben van veel (meer dan 50) gewone moedervlekken of 3 of meer onrustige moedervlekken. Een melanoom ontstaat meestal uit een uit een "onrustige" moedervlek moedervlek. In zeldzame gevallen ontstaat het uit een grote aangeboren moedervlek. Het risico hierbij is afhankelijk van de grootte van deze moedervlekken. Bij een kleine aangeboren moedervlek is het risico heel klein (< 1 %) . Bij een grote aangeboren moedervlek ligt het risico hoger. De meeste risicofactoren kan men beïnvloeden omdat ze bij aanleg aanwezig zijn. Alleen overmatige zonblootstelling kan men goed voorkomen.
3. Wat zijn de verschijnselen?
Een melanoom is meestal groter dan een gewone moedervlek. Er bestaan echter een aantal opvallende verschillen. Zo is een melanoom meestal grillig en asymmetrisch van vorm. De pigmentatie is vaak onregelmatig. Naast bruin en zwart kunnen de kleuren rood, paars, blauw, grijs, wit of een combinatie hiervan voorkomen. Niet alle melanomen zijn dus alleen zwart gekleurd. Sommige kwaadaardige pigmentcellen verliezen zelfs het vermogen om pigment te maken. Hierdoor ontstaat er een licht of rozerood gezwelletje. Deze pigmentloze melanomen zien er soms goedaardig uit waardoor de arts de diagnose niet meteen kan stellen.
Een patiënt met een melanoom kan klagen over jeuk, bloedinkjes of wondjes in het gezwel. Soms geeft het melanoom helemaal geen klachten. Een melanoom kan ontstaan uit een goedaardige of onrustige moedervlek. Melanomen kunnen op alle plaatsen van het lichaam voorkomen. Bij vrouwen komt deze huidkanker wat vaker voor op de benen. Bij mannen zien we het wat vaker op de romp. Andere wat zeldzamere lokalisaties zijn het hoofd, de slijmvliezen (mond, neus- en keelholte, vagina en de anus) en het oog.
Een arts raadplegen?
De reden om een arts te raadplegen is een nieuwe groeiende moedervlek of een bestaande moedervlek die van kleur of vorm is veranderd. Dit geldt vooral voor volwassenen, omdat kinderen sowieso nog nieuwe (en dus groeiende) moedervlekken krijgen. Het kan bijvoorbeeld een moedervlek zijn die donkerder is geworden of waarin verschillende kleuren zijn ontstaan. Of het kan een moedervlek zijn die onregelmatige contouren (grillige rand) heeft gekregen. Een melanoom kan er een enkele keer ook uitzien als een bruin-zwart of zwart bultje. Soms is een melanoom een (deels of geheel) pigmentloos. Het is daardoor moeilijk als zodanig te herkennen.
Eventuele uitzaaiing van een melanoom gaat voornamelijk via de lymfebanen in de huid. De lymfebanen monden uit in lymfeklieren. De lymfeklier waar de eventuele uitzaaiing het eerst terechtkomt wordt de schildwachtklier genoemd. Vermoedelijk worden pas daarna de overige nabijgelegen lymfeklieren (in de lymfeklier"stations" van oksels, liezen en hals) aangedaan. Wanneer een lymfeklier een uitzaaiing bevat, kan men deze dikwijls voelen als een stevig bolletje onder de huid van 2-3 cm doorsnede.
4. Verschillende soorten
Oppervlakkig spreidend melanoom
De meeste melanomen vallen onder deze categorie. Deze melanomen groeien oppervlakkig naar alle kanten uit. Ze groeien meestal niet diep in de huid.
Nodulair melanoom
Bij dit type melanoom is er al in een vroeg stadium sprake van een opeenhoping van veel melanoomcellen. Aan de oppervlakte is dit vaak te zien als een donkergrijze, donkerblauwe of zwarte verhevenheid.
Acrolentigineus melanoom
Dit type melanoom is zeldzaam. Het bevindt zich aan de uiteinden van het lichaam, namelijk de handen of de voeten.
1: oppervlakkig spreidend melanoom.
2: Nodulair melanoom.
3: Acrolentigineus melanoom.
5. Zeldzame vormen
In zeldzame gevallen kan een melanoom ontstaan op slijmvliezen (mond, neus- en keelholte, vagina en de anus), of in het oog. Een andere zeldzame variant is het ongepigmenteerde melanoom. Dit is een ongekleurde variant van het gewone melanoom. Het is een berucht type, omdat men het vaak niet herkent als een melanoom. Daarom verwijdert men het wel eens te laat.
6. Het melanoom: de diagnose
De diagnose kan een arts met voldoende ervaring stellen op basis van de uiterlijke kenmerken. Gebruik maken van een dermatoscoop vergroot de kans op een goede diagnose. Een dermatoscoop is een soort "handmicroscoopje", waarmee jouw arts het bovenste deel van de huid tienmaal vergroot. Als jouw arts denkt dat er sprake is van een melanoom, dan moet deze in principe geheel worden verwijderd. Aan de hand van het microscopisch onderzoek kan men de diagnose met grote(re) zekerheid stellen.
Meten is weten
Voor het verdere beleid is de meting van de dikte van een melanoom van belang. Hoe dikker het melanoom onder de microscoop, hoe meer kans op uitzaaiingen. Uitzaaiingen in de lymfeklieren worden vastgesteld met een punctie of met een echo. Beide technieken kunnen ook worden gecombineerd. Wanneer er in de nabije lymfeklierstation (nog) geen opgezette lymfeklieren voelbaar zijn, is het soms mogelijk om een schildwachtklieronderzoek te laten doen. Deze schildwachtklier is de eerste lymfeklier waarheen kankercellen kunnen uitzaaien.
Met behulp van een radioactieve stof en een blauwe kleurstof kan men deze klier opsporen en een uitzaaiing ontdekken. Wanneer deze schildwachtklier kankercellen bevat moeten alle lymfeklieren in het betreffend lymfeklierstation (bijv. de lies) worden verwijderd. Wanneer de schildwachtklier "schoon" is, moet dat dus niet. Dit onderzoek bevindt zich echter nog in een experimentele stadium en wordt niet in alle ziekenhuizen toegepast.
7. De behandeling
Chirurgie
Het melanoom zal bij voorkeur door middel van een operatie worden verwijderd. Dit gebeurt meestal onder plaatselijke verdoving door een dermatoloog of (plastisch) chirurg.
Na verwijdering en microscopisch onderzoek kan men de dikte van het melanoom meten. Kort daarna volgt een tweede operatie. Rondom het litteken waar het melanoom in eerste instantie is verwijderd zal de arts nog een stuk huid weghalen met een marge van 1 of 2 cm. De marge is afhankelijk van de vastgestelde dikte (Breslow-dikte) van het melanoom. Als die dikte kleiner of gelijk is aan 2 mm dan is 1 cm marge noodzakelijk. Anders wordt een marge van 2 cm aanbevolen.
Bij deze tweede operatie kan een vrij grote wond ontstaan. Deze kan men niet altijd direct hechten. In dat geval is een huidtransplantatie nodig om de wond te sluiten. Dit gebeurt gewoonlijk poliklinisch. Op sommige plaatsen van het lichaam (gezicht, handen) is dat moeilijker. Hier kan een krappere marge worden gehanteerd. Ook dit operatieweefsel zal men microscopisch onderzoeken. Als het goed is, dan stelt men dat het melanoom volledig is verwijderd.
Verwijdering van lymfeklieren
Eventuele uitzaaiingen naar de dichtstbijzijnde lymfeklieren kunnen met behulp van een vloeistof worden opgespoord. Deze kleurstof spuit men in de huid ter plaatse van het litteken van de operatie. Vervolgens kan deze klier worden verwijderd en op uitzaaiingen worden onderzocht. Als er geen kwaadaardige cellen in de verwijderde klier worden aangetroffen, is de kans op uitzaaiingen in de andere lymfeklieren zeer klein.
Als er wel uitzaaiingen worden gevonden in de schildwachtklier, moeten alle lymfeklieren in de directe omgeving worden verwijderd. Het voordeel van deze methode is dat in eerste instantie alleen de schildwachtklier verwijderd hoeft te worden en niet alle klieren. Het schildwachtklieronderzoek is in feite nog experimenteel. Het kan wel informatie geven over de prognose (= verwachte kans op overleven). Of de overlevingskansen zelf hierdoor echt verbeteren, is nog niet duidelijk. Zolang dat niet is aangetoond, wordt de ingreep in Nederland niet routinematig verricht. Dit laatste zeker niet bij melanomen dunner dan 1mm, of later dan 6 weken na verwijdering van het melanoom.
Complicaties
Wanneer een volledig lymfeklierstation wordt verwijderd, kunnen zich complicaties voordoen. Dit zowel op korte als op lange termijn. Mogelijke complicaties zijn bijvoorbeeld bewegingsbeperking, krachtverlies, uitstralende pijn, stoornissen in het gevoel en vochtophoping (lymfoedeem). In dat laatste geval wordt de arm of het been dikker en kan zwaar en moe aanvoelen. Lymfoedeem manifesteert zich soms snel, maar meestal pas maanden of jaren na de operatie. Manuele lymfedrainage (een soort massage) of compressietherapie in combinatie met elastische kousen of zwachtels, zorgt voor een betere lymfe-afvoer. Hierrdoor nbeemt het oedeem af.
Aanvullende behandeling
Mensen die geopereerd zijn aan een dik melanoom of die een klieroperatie hebben ondergaan, hebben een verhoogde kans op uitzaaiingen naar andere organen. Er bestaat momenteel geen aanvullende standaardbehandeling met medicijnen om dit risico te verkleinen. Voor de behandeling van dit soort uitzaaiingen (bijvoorbeeld in organen zoals lever en longen) kan worden gekozen voor chemotherapie, immunotherapie of radiotherapie. De keuze is afhankelijk van de plaats en de uitgebreidheid van de uitzaaiing. Dergelijke behandelingen vinden hoofdzakelijk plaats in onderzoeksverband.
8. Wat kan je zelf doen?
Na de behandeling van een melanoom is het belangrijk de huid goed in de gaten te houden. Als nieuwe pigmentafwijkingen ontstaan of als bestaande moedervlekken veranderen, is het verstandig de huisarts of dermatoloog te raadplegen. Let ook op huidveranderingen in de omgeving van het operatielitteken. Ook is verstandig te letten op eventuele vergroting van lymfeklieren. Overmatige blootstelling aan zonlicht en vooral zonverbranding moet worden vermeden.
Wat kan je er zelf eraan doen
VERSTANDIG ZONNEN: DRIE BELANGRIJKE TIPS:
- Blijf tussen elf en drie uur in de schaduw
- Draag een pet of hoed in de zon
- Gebruik een antizonnebrandcrème met beschermingsfactor 30 of hoger
- Vergeet vooral niet op en om neus en de oren te smeren. (Voor alle duidelijkheid: Antizonnebrandmiddelen dienen om de huid te beschermen en dus niet, zoals zeer vaak wordt gedacht, om de tijd dat men in de zon kan blijven te verlengen en zeker niet om mooier bruin te worden)
De Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds heeft hieromtrent goede voorlichtingsfolders. Deze kunnen gratis worden aangevraagd via telefoon 0800-0226622.
ZELFONDERZOEK: KENMERKEN VAN KWAADARDIGE VERANDERING
Er zijn een bepaalde kenmerken die kunnen duiden op een kwaadaardige verandering van de moedervlek. Men gebruikt soms nog het volgende Engelstalige "ABCD" ezelsbruggetje. In veel gevallen zullen deze verschijnselen berusten op onschuldige veranderingen in de moedervlek. Het is raadzaam jouw huisarts of dermatoloog te raadplegen om te zien of er geen sprake is van kwaadaardige verandering in de moedervlek.
A: ASYMMETRY
De moedervlek mag niet a-symmetrisch groeien. D.w.z de ene helft ziet er anders uit dan de andere helft van de vlek.
B: BORDER
De overgang van de vlek naar de normale huid wordt steeds onduidelijker, d.w.z. onscherp begrensd. De randen van de vlek worden ook onregelmatiger. De vorm wordt grilliger i.p.l.v, mooi rond of ovaal.
C: COLOUR
Een moedervlek mag niet van kleur of kleursamenstelling veranderen. Bij een melanoom zien we vaak verschillende tinten, bruin, zwart, wit, blauw of rood.
D: DIAMETER
Wanneer de vlek groter wordt dan 6 mm in doorsnee is het vaak verdacht. Dit is echter een erg arbitraire grens. Een moedervlek die alleen groter is geworden zonder maar één van de veranderingen genoemd onder A,B, of C te hebben is meestal onschuldig.
E: EVOLUTION
D.w.z. snelle (binnen enkele maanden) verandering van het aspect van de moedervlek. Verder dient men altijd wantrouwig te worden wanneer moedervlekken gaan jeuken, steken, pijn doen, wondjes of korstjes vertonen.
9. Controle door de dermatoloog van het melanoom
In geval van dunne melanomen (met een dikte van minder dan 1 mm) wordt volgens de meest recente inzichten een éénmalig controlebezoek geadviseerd één tot drie maanden na de behandeling van het melanoom. Je krijgt hierbij praktisch en schriftelijk uitleg over zelfonderzoek van de huid en lymfeklieren. Verdere controle kan desgewenst plaatsvinden in het kader van begeleiding, als aanvulling op zelfcontrole of ten behoeve van onderwijs en wetenschappelijk onderzoek.
Bij melanomen met een dikte van meer dan 1 mm luidt het advies voor het eerste jaar één keer per drie maanden een controle. Voor het tweede jaar één keer per vier maanden en voor het derde tot en met het vijfde jaar één keer per halfjaar. Voor melanomen met een dikte van meer dan 2 mm wordt dit nog aangevuld met jaarlijkse controle tot 10 jaar na de operatie. Bij de controles is het routinematig maken van röntgenfoto's, echo's of scans niet zinvol, tenzij er een speciale reden voor is.
10. De vooruitzichten
Men dient te blijven opletten op het ontstaan van nieuwe melanomen op andere plaatsen. Ook kan een uitzaaiing naar de lymfeklieren na enige tijd nog optreden. De kans op algeheel herstel is groter naarmate het melanoom vroeger is ontdekt en behandeld. De overlevingskansen van de patiënt is uiteindelijk afhankelijk van de dikte van de tumor en het al of niet aanwezig zijn van uitzaaiingen. Dit laatste is weer afhankelijk van de dikte van het melanoom: hoe dunner het melanoom, des te groter de kans op volledige genezing. Momenteel is de overlevingskans van alle mensen met een melanoom in Nederland ongeveer 80%. Bij een uitzaaiing in een lymfeklier is de kans op genezing veel kleiner. Bij uitgebreide uitzaaiingen via het bloed in andere organen is genezing in het algemeen niet meer mogelijk.
Uitleg
Foto 1
Deze foto toont een onschuldig soort moedervlek die nooit kan veranderen in een kwaadaardige vorm (melanoom). De moedervlek is mooi rond en egaal licht-bruin en het oppervlak is fijn-bobbelig. De naam "papillomateuze" moedervlek is daarvan afgeleid. Moedervlekken die rond of ovaal, egaal bruin en kleiner dan 5 mm zijn, zijn eigenlijk nooit kwaadaardig.
Foto 2
Deze foto is een voorbeeld van moedervlekken die "dysplastisch" of "atypisch" worden genoemd. Deze moedervlekken zijn tamelijk glad, meestal groter dan 5 mm en onregelmatig bruin gepigmenteerd. Dit type moedervlekken kan op een bepaald moment een verandering gaan vertonen en dan is het van belang er naar te laten kijken door de huisarts. Veranderingen in atypische moedervlekken kunnen bij volwassenen wijzen op het ontstaan van een melanoom.
Foto 3
Deze foto toont ook een atypische moedervlek die glad en groot is en daarnaast erg asymmetrisch gepigmenteerd. Omdat hier onduidelijk was of de moedervlek veranderd was of niet, is deze verwijderd en bij weefselonderzoek bleek het een goedaardige moedervlek.
Foto 4
Deze foto toont de rug van een vrouw met een bonte verzameling van verschillende atypische moedervlekken. Atypische moedervlekken komen vaak voor in grotere hoeveelheden dan gewone moedervlekken. Véél moedervlekken verraden vaak de aanwezigheid van atypische moedervlekken.
Foto 5
Deze foto toont een atypische moedervlek die op de leeftijd van 53 jaar bij deze mevrouw veranderde: er kwam een blauw-achtig centrum in, dat er nooit geweest was. De moedervlek werd verwijderd en er werd een beginnend melanoom (kwaadaardige moedervlek) gevonden dmv weefselonderzoek.
Foto 6
Deze foto toont de moedervlek van foto 5 gezien door de dermatoscoop.